Биопсия (пункция) печени

Биопсией называется метод исследования, при котором проводится забор тканей органа с дальнейшим изучением его морфологических данных. Процедура считается довольно серьезным и сложным способом диагностики, поэтому перед ее назначением специалисты оценивают все показания и противопоказания для каждого конкретного клинического случая.

Показания к проведению процедуры

Большинство пациентов считает, что пункционная биопсия печени проводится лишь в случае подозрения на наличие рака. Это ошибочное мнение. Существует значительный перечень состояний, которые являются показаниями к проведению диагностики:

• дифференциация злокачественных процессов и доброкачественных изменений в тканях;
• выявление метастазирования в печень при онкологических процессах иных органов;
• обнаружение гистологических признаков цирроза, фиброза, стеатоза и др.;
• уточнение степени тяжести патологии;
• контроль над динамикой результатов проводимой терапии;
• оценка состояния органа после проведения пересадки.

Исследование проводится и для того, чтоб исключить вирусное происхождение патологического состояния. Обычно подобная процедура назначается, если пациент жалуется на лихорадку невыясненного происхождения, а биохимический анализ показывает повышение уровня АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы.

Заболеваниями, которые показаны для проведения биопсии печени, считаются:

• вирусные воспалительные процессы печени;
• цирроз;
• гепатоз и стеатоз неалкогольного происхождения;
• гемохроматоз;
• болезнь Вильсона-Коновалова;
• болезнь Гоше;
• первичный билиарный цирроз;
• склерозирующий холангит.

Скопление меди в зоне гепатоцитов подтверждает наличие болезни Вильсона-Коновалова

Противопоказания

Не каждому пациенту назначают проведение диагностики. Существует ряд состояний, которые являются противопоказаниями, поскольку на их фоне любая инвазия в ткани печени может быть чревата кровотечениями и другими серьезными осложнениями. Таковыми считаются наследственные заболевания крови (например, гемофилия), желудочно-кишечные кровотечения, нахождение больного в состоянии комы, асцит.

Перечень запретов и предостережений продолжают терминальные стадии недостаточности печени и почек, декомпенсация миокарда и системы дыхания, цирроз в стадии декомпенсации, возникший на фоне злокачественных процессов.

Диагностика гемангиомы (доброкачественной сосудистой опухоли) не всегда позволяет проведение пункционной биопсии печени. Исследование проводится только в крайних случаях, когда необходима гистологическая дифференциация новообразования со злокачественным процессом, поскольку прокол может спровоцировать кровотечение.

Важно! Специалист оценивает все за и против, прежде чем назначить проведение диагностики.

Виды и методы

Существует несколько основных методик исследования тканей печени, которые отличаются друг от друга информативностью полученных результатов и техникой проведения процедуры.

Чрескожная биопсия

Чрескожная пункция, как правило, проводится в утренние часы. Пациенту позволяют принять легкий завтрак. Это необходимо для того, чтоб объем желчного пузыря немного сократился. Процедура проводится через 2-2,5 часа после поступления пищи в организм.

Специфическим используемым приспособлением является игла Менгини или Tru-cut. Больной во время процедуры лежит на спине, тело немного изогнуто в левую сторону, а правая рука запрокинута за голову. Врач методом перкуссии определяется границы органа, примерно выбирается точка биопсийного прокола. Далее при помощи ультразвукового аппарата проводится осмотр области. Это необходимо, чтоб специалист удостоверился, что в зоне отсутствуют крупные сосуды, повреждение которых может спровоцировать кровотечение.

2 – расположение воротной вены, 3 – печеночная артерия

Как делают биопсию печени далее:

1. Кожные покровы обрабатываются антисептиками.
2. Проводится местная анестезия. Раствор для обезболивания вводится послойно.
3. В VIII-IX межреберье, между передней и средней подмышечными линиями, по верхнему краю нижнего ребра делается небольшой надрез кожи скальпелем.
4. Вводят иглу для пункции в тот момент, когда пациент делает выдох.
5. В шприце, на котором находится игла Менгини, должно быть небольшое количество физиологического раствора. Его выталкивают (около 2 мл) в момент пробивания фасции, чтоб конец иглы был свободен от близлежащих тканей.
6. В то время как игла устанавливается на поверхности органа, из которого необходимо взять материал для исследования, поршень оттягивается на себя, создавая вакуум, а сама игла проталкивается в это же время на 3-4 см в ткани печени, а затем резко достается обратно.
7. Если применяется игла типа Tru-cut, ее введение в ткани сопровождается высвобождением режущего приспособления, с помощью которого производится забор биоматериала.

Существует еще одно приспособление, которое способствует забору кусочка ткани органа, не нарушая его целостную архитектуру. Оно называется трепан, а вид исследования – трепанобиопсией.

Важно! Если печень имеет огромные размеры, процедура проводится через переднюю брюшную стенку. Негативные последствия при таком доступе возникают реже.

Больной должен лежать не менее 8-10 часов после манипуляции. Обязательно контролируют состояние органа при помощи УЗИ-аппарата и показатели ОАК. В некоторых случаях специалист использует УЗИ, КТ или МРТ для контроля над забором материала. Для таких способов необходимы специальные иглы, имеющие насечки, которые хорошо просматриваются на экране УЗИ- или КТ-аппарата.

Биопсия с местным гемостазом

Этот способ показан больным, которые имеют нарушения свертываемости крови, а другие методы проведения пункции при этом считаются невозможными. Процедура проводится следующим образом. В момент выдоха в ткань печени вводится стилет и игла, которая имеет режущую часть. После того как кусочек ткани вырезан, его вместе с иглой извлекают, а через стилет вводят специальный кровоостанавливающий раствор, который как бы «заполняет» недостающий участок.

Набор для проведения манипуляции выбирается индивидуально для конкретного клинического случая

Трансъюгулярный метод

Процедура проводится в кабинете ангиографии, оснащенной дефибриллятором. Пациенту делают прокол внутренней яремной вены, через нее вводят катетер (длина более 45 см). Этот катетер проводят через отделы сердца и доходят до нижней полой вены. Вся манипуляция контролируется при помощи рентгена. Катетер устанавливают в вене печени, через него вводят иглу для пункции. На фоне выдоха берут часть ткани органа.

Лапароскопическая биопсия

Обычно проводится в тех случаях, если во время лапароскопического вмешательства вдруг было обнаружено новообразование в тканях печени. Также показанием к проведению является нарушение свертываемости крови, если возможность проведения трансъюгулярного метода отсутствует. Лапароскопическая биопсия проводится только под наркозом.

Возможные осложнения

После биопсии печени, как и после любого другого инвазивного вмешательства, возможно развитие ряда осложнений. Они могут развиваться как в ранний период, так и через несколько месяцев после проведения диагностики.

Смертность и ее причины

Частая причина смерти в результате осложнений – внутреннее кровотечение. Известен также случай, при котором пациент скончался от случайного повреждения желчного пузыря и развития дальнейшего перитонита на фоне излития желчи в брюшную полость. Немедленная консультация хирурга необходима, если пункция печени спровоцировала появление следующих симптомов:

• повышение температуры;
• болевой синдром;
• отсутствие перистальтики кишечника;
• резкое снижение артериального давления;
• бледность кожных покровов в сочетании со значительной потливостью;
• увеличение частоты сердечных сокращений.

Болевой синдром

Пациенты часто жалуются, что болит в области проведения прокола, отдают неприятные ощущения в шею, плечо с правой стороны. Болевой синдром может охватывать область вокруг пупка, эпигастральную зону. Проблема решается при помощи применения анальгетиков, иногда – Атропина.

Подкапсульная гематома

Такое осложнение возникает у каждого четвертого пациента. Как правило, врач обнаруживает проблему в тканях печени, исследуя под контролем УЗИ-аппарата область проведения забора материала через сутки после манипуляции.

Важно! Осложнение опасно тем, что симптомы и признаки патологии отсутствуют, поскольку у больного нет значительной кровопотери.

Для подтверждения или исключения подкапульной гематомы используют не только УЗИ, но и КТ, МРТ

Повреждения соседних органов

Встречаются достаточно редко. Высокая квалификация специалиста, который проводит процедуру, позволяет предотвратить возможное осложнение. Однако в клинической практике все же известны случаи проколов других органов:

• стенки толстого кишечника;
• почки;
• легкого с дальнейшим развитием пневмоторакса;
• желчного пузыря.

Данные статистики говорят о том, что это далеко не все последствия, которые могут ожидать пациента. Известно, что случались поломки игл, которыми проводили пункцию печени, образования свищевых ходов, аллергические реакции в ответ на препараты для анестезии.

Как подготовить больного к исследованию

Перед проведением пункции печени обязательно проводят осмотр внутренних органов при помощи ультразвука, женщин осматривает врач-гинеколог. Помимо общих клинических анализов, биохимии и определения группы крови, резус-фактора, проводят обследование на ВИЧ и вирусные гепатиты.

Лечащий врач должен ограничить прием нестероидных противовоспалительных препаратов и тех средств, которые разжижают кровь, на протяжении 7-10 дней до манипуляции. Если больной страдает аллергией или имеет гиперчувствительность к каким-либо медикаментам, важно сообщить об этом доктору. В зависимости от выбора метода и способа биопсии печени последний прием пищи должен быть за 2-10 часов. Перед самой пункцией нужно предложить больному опустошить мочевой пузырь.

Особенности процедуры

Перед любой инвазивной процедурой врач должен проинформировать больного о необходимости проведения манипуляции и получить его письменное разрешение. Специалист рассказывает больному о сути диагностики, ее этапах, возможных осложнениях и результатах. В день процедуры, если пациент слишком возбужден, проводят премедикацию.

Накануне обязательно проверяют группу крови пациента и его резус-фактор. Должна быть готова свежезамороженная плазма, которую можно было бы использовать при ухудшении показателей гемодинамики. Также уточняются показатели свертываемости крови.

Если пациент имеет симптомы геморрагического синдрома, плазму в количестве 1,5 л нужно вводить непосредственно перед началом вмешательства

После самой процедуры ряд больных проходит курс антибиотиков с целью профилактики сепсиса и бактериального инфицирования зоны забора биоматериала. Антибактериальная терапия считается обязательной при наличии патологий сердца и сепсиса в прошлом. За больным наблюдают на протяжении суток после диагностики, поскольку клинические исследования доказали, что в первые 3 часа после процедуры осложнения возникают у 80% пациентов, на протяжении 24 часов – у 90%.

Методы исследования полученного биоматериала

Материал, который получают посредством проведения биопсии, называется биоптат. Его направляют в лабораторию, где исследуют при помощи нескольких методов.

• Патоморфологическая диагностика – оценивается состояние клеток и тканей органа, используется наиболее часто.
• Биологический культуральный анализ – метод, который показывает, что вызвало инфекцию в тканях печени, определяет вид возбудителя, уточняет его чувствительность к антибиотикам.
• Иммуногистохимический метод – применяется для оценки наличия патологических включений и отложений вещества в гепатоцитах, что наблюдается, например, при болезни Вильсона-Коновалова.

Частые вопросы

Насколько опасна процедура? – Тщательная подготовка пациента и соблюдение рекомендаций специалистов снижают риск развития осложнений. Если говорить об онкологии, то биопсия не способствует распространению опухолевых клеток по организму, то есть новые метастазы из-за процедуры не образуются.

Делается ли пункция амбулаторно? – Сразу же после биопсии уйти домой нельзя. Пациент находится под присмотром врача на протяжении 6-8 часов, при необходимости – до 24 часов.

Как проводят детям? – Ребенок проходит диагностику точно так же, как и взрослый. Методики и способы аналогичны, наркоз подбирается индивидуально.

Зачем определяют наличие меди в биопсии? – Эта процедура необходима для дифференциации болезни Вильсона-Коновалова. Проводится для оценки общего состояния пациента и подбора дальнейшей терапии.

Специалист ответит пациенту на все интересующие его вопросы до начала манипуляции

Отзывы

Пункционная биопсия, к сожалению, является обязательным исследованием на фоне ряда патологических состояний. Но бояться ее не следует. Важно подобрать квалифицированного специалиста и четко следовать его советам. В таком случае риск осложнений сводится к минимуму.