Удаление желчного пузыря

Холецистэктомия – операция по удалению желчного пузыря. Это один из методов радикального лечения желчнокаменной болезни (ЖКБ), острого холецистита, гангрены желчного пузыря, кишечной непроходимости, обусловленной желчным конкрементом. Существует несколько методов оперативного вмешательства, каждый из которых имеет свой перечень показаний и противопоказаний. Удаление желчного пузыря позволяет предотвратить повторное развитие ряда заболевания билиарного тракта, что объясняет преимущество манипуляции перед консервативными методами терапии.

Оценка состояния больных перед операцией

В момент поступления пациента в стационар хирург оценивает состояние его жизненно важных функций. Это позволяет подтвердить или опровергнуть необходимость оперативного вмешательства, а также выбрать его масштабность. Ориентируясь на состояние витальных функций, врачи выделяют несколько категорий пациентов:

• Больные удовлетворительной функции. Это группа лиц, у которых в состоянии покоя жизненно важные показатели находятся в пределах нормы. Таким пациентам перед холецистэктомией следует только проанализировать показатели гемостаза, можно выбрать любой способ удаления пораженного органа. Чаще проводится лапароскопическая операция, поскольку она займет меньшее количество времени (как само вмешательство, так и восстановление после него).
• Пациенты компенсированной недостаточности. В этом случае работа внутренних органов нарушена, но, благодаря компенсаторным возможностям организма, больной не имеет критических показателей. Перед операцией и во время нее контролируют состояние «нарушенной» системы органов.
• Пациенты декомпенсированной недостаточности. Организм не справляется с поставленными задачами самостоятельно. Показано только малоинвазивное хирургическое вмешательство.
• Несостоятельные больные. Полностью утрачена функция одного из органов или систем организма. Обычно проведение операции по удалению желчного пузыря откладывается на время коррекции состояния.

Специалисты обследуют показатели дыхательной системы, сердца и сосудов, работу надпочечников, а также защитные и метаболические процессы. Оценка состояния сердца заключается в проверке уровня артериального давления, частоты сердечных сокращений, результатов проведения электрокардиографии. Работу сосудов анализируют по состоянию периферического кровообращения, наличию отечности. Дыхательная система проверяется посредством измерения частоты дыхания, по результатам спирометрии и пульсоксиметрии.

Лабораторная диагностика – один из обязательных этапов оценки состояния пациента перед операцией и после нее

Чтобы проанализировать состояние метаболических процессов, необходимо оценить функцию печени и почек. Для этого пациенты сдают биохимический анализ крови, общий анализ мочи и мочу на Нечипоренко, по Зимницкому. Также оценивается иммунологический статус.

Классификация оперативных вмешательств

Удаление желчного пузыря может быть «вынужденным». В этом случае вмешательство проводится для устранения серьезных патологических состояний, таких как гангрена органа или его разрыв с дальнейшим излитием содержимого в брюшную полость. «Экстренная» холецистэктомия проводится на протяжении первых трех дней с момента поступления больного на стационарное лечение. Также существует «ранняя» (отсроченная) операция. Ее проводят в течение недели, когда специалистам уже удалось купировать выраженность воспалительного процесса.

Другая классификация делит хирургические вмешательства на следующие виды:

• неотложные,
• срочные,
• отсроченные,
• плановые (ранние и поздние).

В зависимости от доступа, через который выполняется удаление, различают лапароскопию желчного пузыря и полостную операцию. Первый вариант считается малоинвазивным, второй – более масштабным. Полостная операция бывает двух видов: «открытая» с использованием мини-доступа, а также традиционная из срединного или косого доступа, которая может сочетаться с резекцией желчевыводящих протоков. Перед выбором доступа врач взвешивает все за и против, основываясь на описанной выше оценке состояния жизненно важных функций организма, а также причинах развития заболевания, на фоне которого требуется удаление пузыря.

Традиционная холецистэктомия

Установлено, что на современном этапе традиционная холецистэктомия характеризуется низким риском летальности и развития осложнений. Возможность неблагоприятного исхода увеличивается только при необходимости дополнительного вмешательства на желчевыводящих протоках. Возможными осложнениями являются истечение желчи, повреждение желчевыводящих путей, а также острое послеоперационное воспаление поджелудочной железы.

Операционный доступ (по Кохеру, Федорову, верхняя срединная лапаротомия) позволяет держать в поле зрения желчный пузырь, внепеченочные желчные протоки, поджелудочную железу, двенадцатиперстную кишку. Показания к удалению желчного пузыря традиционным способом: любые формы острого холецистита, желчнокаменная болезнь, перфорация пузыря с дальнейшим развитием перитонита. Недостатки метода:

• более длительный период восстановления, чем при лапароскопии желчного пузыря;
• значительное повреждение структур передней брюшной стенки, что чревато возможными осложнениями в будущем;
• косметический дефект;
• длительный период посленаркозной реабилитации.

Возможные ошибки при проведении лапаротомии

Минилапаротомия

Подобное вмешательство характеризуется небольшим разрезом справа под ребрами (3–5 см). Большинство специалистов считает, что такой метод уменьшает риск развития послеоперационных осложнений и ускоряет период реабилитации пациента. Для качественно проведенной операции даже разработан специальный набор хирургического инструментария. В каких случаях показана минилапаротомия:

• острое воспаление желчного пузыря с наличием конкрементов;
• наличие камней в желчных протоках;
• трудности при проведении лапароскопического удаления.

Операция с использованием мини-доступа не проводится при излитии желчи, в случае необходимости ревизии органов брюшной полости. Преимуществами вмешательства считаются низкий уровень травматизма, получение необходимого доступа к структурам билиарного тракта, возможность проведение операции у тех пациентов, которые уже были прооперированы ранее, возможность полного опорожнения пузыря, выделение пораженного органа «от дна».

Лапароскопия

Это вид современного оперативного вмешательства, которое не требует проведения разрезов. Для вмешательства используется оптический прибор лапароскоп, а также специальные микроинструменты. Хирурги делают 3 небольших прокола диаметром около 5–7 мм. Проколы осуществляются специальным инструментом, который называется троакар. По одному троакару, чтобы создать необходимый объем, в брюшную полость вводят небольшое количество газа, а также трубку телескопа с видеокамерой и источником освещения. Через остальные два троакара вводят инструменты для проведения манипуляций.

Почему удаляют желчный пузырь таким способом? Лапароскопическое удаление имеет массу преимуществ перед полостной операцией. Специалисты делают акцент на низкой травматизации тканей, малой длительности восстановительного периода, отсутствии выраженного болевого синдрома, низком риске развития осложнений со стороны органов дыхания. Случается так, что при лапароскопии возникает необходимость перехода к полостной операции. Подобное происходит на фоне обнаружения воспалительного инфильтрата, свищей, выраженного спаечного процесса, при повреждении крупных сосудов и желчных протоков, а также при разрыве полого органа.

Возможные осложнения при лапароскопическом доступе:

Восстановление после лапароскопии желчного пузыря

• травмы органов и сосудов;
• кровотечение;
• резидуальные конкременты или их фрагменты в общем желчном протоке;
• ожоги слизистых оболочек желчевыводящих путей;
• перфорация желчного пузыря с дальнейшим развитием перитонита.

Не может быть удален желчный пузырь лапароскопическим методом в случае декомпенсированных патологий сердца и легких, тяжелых заболеваний системы свертывания крови, разлитого перитонита, воспалительных процессов брюшной стенки, на поздних сроках вынашивания ребенка. Также вмешательство противопоказано при значительном ожирении, желтухе механического происхождения, в случае наличия операций в данной области в анамнезе.

Подготовительный период

Подготовка к лапароскопии и полостной операции практически ничем не отличается. Пациент в обязательном порядке проходит лабораторное и инструментальное обследование. За несколько дней до вмешательства назначаются слабительные препараты, проводится коррекция питания (отказ от продуктов, которые способствуют газообразованию в кишечнике). Это необходимо, чтобы очистить кишечный тракт. Вечером перед операцией нужно поужинать, утром уже нельзя кушать и пить. В исключительных случаях можно запить лекарственное средство глотком воды (по разрешению врача).

Правильная подготовка к хирургическому вмешательству – залог ее успешного проведения

Хирурги должны знать о том, какие медикаменты, витамины или биологически активные добавки принимает пациент, а также есть ли у него аллергические реакции на какие-либо препараты или вещества. Также перед холецистэктомией нужно принять душ, при необходимости с операционного поля удаляют волосяной покров (касается мужчин).

Как удаляют желчный пузырь

Далее рассмотрены техники, используемые при проведении холецистэктомии.

Верхнесрединная лапаротомия

Такая операция считается традиционной. Практически у всех больных удается удалить пораженный орган «от шейки». Операционный доступ – от мечевидного отростка до пупка, размер достигает 16–17 см. Первым делом хирурги осматривают органы брюшной полости, оценивают наличие осложнений. Далее проводят захват зажимом в области небольшого луковицеобразного дивертикула, который находится на нижней поверхности желчного пузыря. Потом рассекается брюшина и выделяется гепатобилиарный треугольник, границы которого представлены пузырным и общим печеночными протоками, а также пузырной артерией.

Пузырную артерию и проток пересекают и лигируют, пораженный орган отделяют. Ложе печени обрабатывают лазером, ультразвуком или коагулятором. По задней подмышечной линии проводят дополнительный разрез, в него вставляют дренаж. На рану послойно накладываются швы. Дренирование должно проходить на протяжении 1–2 суток. Швы снимают через 5–6 дней, в некоторых случаях позже.

Мини-доступ

Сюда относят микро- и мини-доступы. В первом случае разрез не превышает 4 см, во втором – 6 см. Доступ – справа под ребрами, на 2 см ниже реберной дуги. Медиальный край разреза начинается от наружного края правой прямой мышцы живота. Специалисты послойно рассекают мышцы, по ходу коагулируя сосуды. Далее проводится захват пораженного органа в области дна. После выделения части желчного пузыря его тело погружают в брюшную полость, чтобы было видно необходимые структуры гепатобилиарной системы. Обязательно устанавливается дренаж. Длительность вмешательства – 55–60 минут.

Читайте также:
Питание после удаления желчного пузыря в первые дни
Что делать при диарее после удаления желчного пузыря
Осложнения после удаления желчного пузыря

Лапароскопическая техника

Основные этапы операции:

1. Троакар вводится немного выше пупка на 1 см в глубину. Через него нагнетается газ в брюшную полость и вводится оптическая система.
2. Второй вводится около мечевидного отростка в области эпигастрия. Прокол делают косо, чтобы было видно круглую связку печени. Через него хирурги работают ножницами, клипсапликатором, диссектором.
3. Прокол при помощи третьего троакара проводят на несколько сантиметров ниже правой реберной дуги по срединно-ключичной линии.
4. Если в области вмешательства есть спайки, их постепенно рассекают. Далее захватывается пораженный орган в области луковицеобразного дивертикула, рассекается брюшина и жировая клетчатка, обнажая структуры гепатобилиарного треугольника.
5. Артерию и пузырный проток клипируют и пересекают. Далее выделяют желчный пузырь, коагулируя сосуды вокруг. Пораженный орган извлекают. Устанавливают дренаж.
6. Газ из брюшной полости убирают и ушивают операционные доступы.

Длительность лапароскопического вмешательства – 65–70 минут

Восстановление пациентов

В первые сутки после вмешательства нужно соблюдать строгий постельный режим. Вставать нельзя даже после того, как прошел наркоз и пациент пришел в сознание. Подобные меры являются профилактикой осложнений после самой операции и обезболивания. В первый день кушать больному ничего нельзя, вечером можно начать пить воду. На следующий день разрешается кефир низкой жирности, компот из сухофруктов, минеральная вода без газа. Постепенно диета расширяется, но важно помнить о запретах жареной и жирной пищи, алкоголя, соленого, копченого. Предпочтение отдается блюдам, приготовленным на пару, запеченным и отварным продуктам.

Если операция была сложной, длительность пребывания пациента в стационаре увеличивается. Лапароскопическое вмешательство требует медицинского наблюдения на протяжении 3–4 дней. Далее при отсутствии осложнений пациента отпускают домой до снятия швов. При полостной операции период госпитализации – до 7–10 дней. Если человек занимается спортом, первые тренировки должны быть не ранее, чем через 3 недели.

Стоимость

Сколько стоит операция:

• лапароскопическое вмешательство без времени пребывания в стационаре (частная клиника) – 12–15 тыс. рублей;
• полостная холецистэктомия без времени пребывания в стационаре (частная клиника) – 7–10 тыс. рублей.

Цены могут быть выше, что зависит от объема вмешательства и города, в котором проводится хирургическое лечение.

Отзывы