Флегмонозный холецистит

Флегмонозным холециститом называется серьезная патология гепатобилиарной системы, характеризующаяся воспалительным процессом желчного пузыря (ЖП) с инфильтрацией его стенок гнойным экссудатом. Довольно часто это заболевание является осложнением калькулезного холецистита, то есть воспалительного процесса ЖП, возникшего на фоне образования в нем конкрементов. Бескаменная форма болезни наблюдается лишь у каждого десятого пациента.

Чаще флегмонозный холецистит диагностируется у пациентов старше 40 лет, у детей – редко. В группу риска входят представители женского пола, особенно в период беременности, и люди с большой массой тела. Подробнее о том, что это за патология, как она проявляется, диагностируется и какими методами лечится, рассмотрено в статье.

Причины и механизм развития

Ведущая роль в развитии заболевания (его патогенезе) принадлежит инфекциям и нарушению оттока желчи. Патогенная бактериальная микрофлора попадает в желчный пузырь несколькими путями: гематогенным, лимфогенным и восходящим. В первом случае микробы проникают в гепатобилиарный тракт из общего круга кровообращения. Лимфогенный путь характеризуется проникновением бактерий в печень и желчный пузырь по лимфатическим путям, что возможно из-за обширной связи лимфатической системы данных структур с органами брюшной полости (ОБП).

Восходящий механизм инфицирования встречается реже всего. Обычно такое наблюдается, если происходит заброс содержимого двенадцатиперстной кишки в желчные пути. Патогенная микрофлора стремительно размножается только тогда, когда нарушен отток желчи из ЖП. На фоне подобных механизмов и развивается воспалительный процесс. Факторами-провокаторами могут служить конкременты, наличие перегибов в области пузырного протока, его сужение, атрофические и склеротические изменения со стороны стенок желчного пузыря.

Также в механизме развития заболевания не последнюю роль играют всевозможные сосудистые патологии со стороны стенок ЖП. Например, тромбоз пузырной артерии провоцирует нарушение кровоснабжения органа, что становится причиной возникновения воспалительного процесса и усугубляет тяжесть холецистита. Такое обычно наблюдается у пожилых пациентов на фоне старческих изменений со стороны системы кровообращения.

Классификация и возможные осложнения

Флегмонозный холецистит относится к деструктивным формам патологии. Сочетание с образованием язвочек на стенках желчного пузыря называют флегмонозно-язвенным воспалением. Заболевание, в свою очередь, может быть калькулезным (с наличием камней) и некалькулезным (без них), а также осложненным и неосложненным. Возможные осложнения флегмонозного холецистита рассмотрены далее в таблице.

Особенности заболевания и симптомы

При развитии флегмонозной формы холецистита наблюдается увеличение ЖП в размерах, он напряжен. Серозная оболочка утолщается, становится тусклой и покрывается фибрином. Слизистая оболочка становится полнокровной и набухшей, на ней появляются кровоизлияния, эрозии и изъязвления. В стенках пораженного органа наблюдаются очаги омертвевшей ткани, гнойного расплавления.

Просвет пузыря заполнен гнойным экссудатом с примесью крови и желчи. Если содержимое не может выйти из ЖП, развивается эмпиема. Появление язвочек может привести к перфорации стенки и развитию гнойного перитонита. Довольно часто возникают абсцессы, разрыв которых также чреват разлитым перитонитом. Если флегмонозная форма заболевания прогрессирует, возможен переход патологии в гангренозный холецистит.

Микроскопическая картина флегмонозного воспаления имеет следующие особенности:

• массивная инфильтрация стенок пораженного органа лейкоцитарными клетками;
• наличие мелкоточечных или обширных кровоизлияний;
• возникновение изъязвлений.

Заболевание проявляется сильной боль справа под ребрами, которая может отдавать в другие области живота. Болевой синдром характеризуется значительной интенсивностью и длительностью. Болезненные ощущения «отдают» в область правой лопатки и плеча, имеют особенность усиливаться при смене положения тела пациентом. Возникают жалобы на продолжительную тошноту и рвоту, слабость, отсутствие аппетита.

Интоксикация организма проявляется повышением температуры тела до 38 градусов, ознобом. Пульс учащен, достигает 100-110 ударов в минуту, кровяное давление слегка понижено. Специалисты обращают особенное внимание на наличие положительных патогномоничных симптомов острого воспаления желчного пузыря:

• по Мерфи – пациент не может глубоко вдохнуть во время того, как врач надавливает на область проекции пораженного органа, из-за усиления боли;
• по Ортнеру – легкие удары ребром ладони по нижнему ребру справа вызывают болезненность;
• по Лепене – на высоте вдоха специалист постукивает согнутыми пальцами по реберной дуге справа. Симптом считается положительным при возникновении локальной боли;
• по Харитонову – характерно появление болезненных ощущений справа от позвоночника на уровне 4-го позвонка грудного отдела;
• по Мюсси-Георгиевскому – пальпация места прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы (над правой ключицей) провоцирует возникновение боли.

У пожилых

Больные старшего возраста имеют определенные особенности течения заболевания. В большинстве случаев симптоматика может не соответствовать классическим признакам воспаления желчного пузыря. У пожилых проявления интоксикации организма более выражены, чем характерная болезненность и симптомы развития перитонита.

Также на фоне холецистита обостряются и «старческие» патологии, например, болезни сердца и сосудов, системы дыхания, эндокринной системы. Речь идет о гипертонических кризах, сахарном диабете, сердечно-сосудистой недостаточности и т.д. То есть происходит «наложение» признаков различных заболеваний друг на друга, что утяжеляет процесс диагностики.

Диагностика

В первую очередь больного осматривает врач, производится пальпация области правого подреберья и передней брюшной стенки. Измеряется температура тела, частота сердечных сокращений и кровяное давление. Далее проводятся лабораторные и инструментальные методы исследования.

В общем анализе крови оценивают уровень лейкоцитов (с развернутой формулой) и эритроцитов, показатели гемоглобина и гематокрита. Биохимия крови покажет уровень сахара, билирубина и креатинина, С-реактивного белка. Также определяется активность амилазы, трансаминаз и назначается общий анализ мочи.

Используемые инструментальные методы:

• УЗИ – позволяет не только подтвердить или опровергнуть диагноз, но и уточнить степень тяжести патологии и наличие осложнений;
• при развитии желтушности кожных покровов назначается ФГДС;
• МРТ и КТ (по показаниям).

Далее рассмотрено, с какими патологическими состояниями важно провести дифференциальную диагностику и почему могут наблюдаться трудности:

Симптомы холецистита у мужчин

• Острое воспаление аппендикса. В некоторых случаях болевой синдром может быть стертым. У ряда пациентов червеобразный может иметь подпеченочное расположение. У некоторых больных старческого возраста желчный пузырь располагается несколько ниже, чем в классическом варианте.
• Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Из-за близкого расположения друг к другу и схожести возможных осложнений.
• Желтуха. Важно определить причину нарушения оттока желчи. Это может быть не только конкремент, но и сдавливание, например, опухолью. Также существует паренхиматозная и гемолитическая формы желтухи.
• Острое воспаление поджелудочной железы. Эта патология довольно часто сочетается с поражением гепатобилиарной системы, поэтому специалисты оценивают, какая болезнь является первичной в клинической картине.
• Почечная колика. Дифференцируют в случае отсутствия специфической симптоматики.
• Непроходимость верхних отделов тонкого кишечника.
• Инфаркт и стенокардия.
• Правосторонний плеврит, воспаление легких.

Лечение

Флегмонозная форма воспаления лечится исключительно в стационаре. Практически всегда пациенту требуется оперативное вмешательство. В первую очередь оценивается операционно-анестезиологический риск (ОАР). Больным с невысоким ОАР проводят экстренную радикальную операцию под интубационным наркозом. Исключение – пациенты с желтухой и параллельным наличием воспаления поджелудочной железы.

При высокой степени ОАР назначается вынужденное радикальное хирургическое вмешательство. Остальным выполняют паллиативные операции, например, лапароскопию с дополнительным дренированием подпеченочного пространства и полости малого таза. В редких случаях проводится холецистотомия из минилапаротомного доступа с использованием местного обезболивания. Уже после восстановления состояния необходимо решить проблему холецистолитиаза.

Заключение

Флегмонозный холецистит считается второй по степени тяжести формой воспаления желчного пузыря. Именно в это патологическое состояние может перейти катаральный тип заболевания (наиболее легкий). Однако при отсутствии своевременной диагностики и лечения болезнь прогрессирует еще больше, что опасно развитием гангрены, вовлечением в процесс окружающих тканей и органов. Обычно без операции в лечении флегмонозного холецистита не обойтись.