Разрыв желчного пузыря

Желчным пузырем (ЖП) называется полый орган, напоминающий по своей форме мешочек. Он располагается на нижней поверхности печени и служит резервуаром для желчи. При необходимости этот секрет высвобождается в тонкий кишечник и принимает активное участие в процессах пищеварения. Орган имеет несколько анатомических зон: дно, тело и шейку.

Желчный пузырь и желчевыводящие протоки образуют билиарную систему организма человека. Основными патологиями органа являются воспалительные процессы (холецистит), дискинезия (нарушение моторики), полипы, желчнокаменная болезнь (формирование и скопление конкрементов различного происхождения) и т. д. В результате травматического повреждения, а также в качестве осложнения ряда заболеваний может возникнуть разрыв желчного пузыря. Что это за состояние, насколько тяжелы его последствия, и что делать при перфорации ЖП, рассмотрено далее в статье.

Причины

Перфорация желчного пузыря относится к острым хирургическим патологиям брюшной полости. Возникает она нечасто, но опасна своими осложнениями и возможным летальным исходом. Статистические данные свидетельствуют о том, что каждый второй пациент, который встретился с разрывом желчного пузыря, имел в анамнезе желчнокаменную болезнь (ЖКБ) или калькулезный холецистит (воспаление в сочетании с образованием конкрементов). У 40% больных был сахарный диабет либо хроническое воспаление органа без наличия камней.

Наиболее частыми причинами перфорации принято считать повреждение стенок органа на фоне гнойного холангита, гнойного холецистита и ЖКБ. И также существует такое понятие, как эмпиема желчного пузыря. Это заболевание характеризуется скоплением гнойного содержимого в полости пораженного органа. Несвоевременное лечение данной патологии сопровождается утолщением стенок ЖП, пропитыванием их гноем. Орган становится уязвимым к любым дальнейшим повреждениям. Эмпиема также входит в перечень основных причин перфорации.

Лопнуть желчный пузырь может и на фоне закупорки пузырного протока или устья органа камнем. В результате возникает все то же гнойное воспаление, причинами которого служат нарушение оттока желчи и активное размножение патогенных микроорганизмов в полости ЖП. Воспаление провоцирует массивное скопление слизи и гнойного экссудата, что приводит к перерастяжению уязвимой стенки органа.

После прободения пузыря возможно развитие абсцессов брюшной полости, воспаления брюшины, попадание камней в ткани печени, что чревато возникновением печеночной недостаточности. И также перфорация желчного пузыря может развиваться на фоне хронического воспалительного процесса и проявляться формированием свищей, которые открываются в области тонкого кишечника.

Наличие конкрементов в полости желчного пузыря приводит к перфорации органа

Провоцирующими факторами перфорации служат следующие состояния:

• сахарный диабет;
• ЖКБ в прошлом;
• приступы желчной колики;
• гемолитическая анемия;
• атеросклероз;
• системные патологии в тяжелых формах;
• травматические повреждения в области правого подреберья.

Признаки

Симптомы разрыва желчного пузыря соответствуют проявлениям острого воспалительного процесса. Пациенты жалуются на сильную боль справа под ребрами, которая может отдавать в лопатку или плечо. Болевой синдром удерживается на протяжении длительного времени, что позволяет дифференцировать состояние с желчной коликой.

Чтоб облегчить самочувствие, больные ложатся на бок и поджимают колени к животу. Боль сочетается с приступом рвоты. И также происходит повышение температуры тела, кожные покровы могут приобрести желтый оттенок. Такой симптомокомплекс говорит об острой перфорации органа. И также возможно развитие подострой и хронической формы разрыва. Подострая возникает с появлением местного абсцесса, хроническая – с формированием свища.

Подострая форма характеризуется гипертермией, вздутием и тяжестью в области живота, тошнотой, снижением артериального давления и нарушением сердцебиения. Болевой синдром также локализуется в области правого подреберья. На фоне хронической формы может наблюдаться клиника инородного тела в кишечнике, повышение температуры, слабость, желтизна кожных покровов. Болевой синдром не столь выражен.

Желчный перитонит

Это состояние считается прогностически неблагоприятным, поскольку послеоперационная летальность может достигать 45%. Желчный перитонит довольно трудно диагностировать на ранних стадиях. Кроме прободного перитонита, в хирургической практике также наблюдается пропотная и послеоперационная форма.

Типичными местами перфорации считаются шейка и дно органа. Начальная стадия патологии продолжается от нескольких часов до суток. В этом периоде местный перитонит переходит в разлитую форму. Пациенты жалуются на наличие болевого синдрома, тошноту и рвоту. Больной покрыт холодным липким потом, не в состоянии сделать глубокий вдох, поэтому его дыхание частое и поверхностное. В редких случаях температура тела остается в пределах нормы, но чаще повышается. Пульс учащенный, а давление немного снижено. Пальпация живота определяет защитное напряжение мышц брюшной стенки.

Следующая стадия желчного перитонита – токсическая. Наступает обычно через сутки с момента начала развития патологии и может продолжаться еще на протяжении 1–2 дней. Выраженные симптомы токсической стадии:

Удаление желчного пузыря

• постоянная жажда;
• рвота, именуемая «фекальной» (рвотные массы темного цвета, имеют зловонный запах);
• повышенная потливость;
• бледность кожи;
• заострение черт лица;
• акроцианоз;
• частое поверхностное дыхание, нарушение ритма;
• снижение артериального давления;
• тахикардия;
• сухой язык с темным налетом;
• положительный симптом Щеткина-Блюмберга.

Пациенты находятся в сознании, но могут наблюдаться приступы бреда, неконтролируемой агрессии. Далее следует стадия необратимых изменений. Состояние больных в этот период времени крайне тяжелое:

• спутанное сознание;
• бледная и желтая кожа;
• конечности имеют синюшный оттенок;
• поверхностное дыхание;
• пульс и давление еле прослушиваются;
• пальпация живота практически не вызывает боли.

Четкого разграничения между стадийностью перитонита на фоне лопнувшего желчного пузыря не существует, поэтому важно диагностировать патологию и оказать помощь пациенту как можно раньше. Это позволит улучшить благоприятность прогноза.

Диагностика

Пациентов обязательно консультируют гастроэнтеролог и хирург. Из лабораторных методов диагностики важно провести общий анализ крови, который покажет увеличение количества лейкоцитов, снижение уровня гемоглобина. И также следует изучить результаты биохимии крови, в которых будут наблюдаться повышение уровня трансаминаз, щелочной фосфатазы и билирубина.

Подтвердить или опровергнуть то, что лопнул желчный пузырь, помогут ультразвуковое исследование, компьютерная томография и МСКТ. Ретроградную холангиопанкреатографию проводить запрещено, поскольку на фоне перфорации контрастное вещество может попасть в брюшную полость. Еще одним информативным методом диагностики считается лапароскопия. Обычно ее выбирают при подозрении на наличие свищей.

Лечение

Что делать в том или ином клиническом случае, подскажут специалисты, которые проводили комплексное обследование пациента. При подтверждении диагноза больного направляют в отделение интенсивной терапии или сразу в операционный блок. Лечение подразумевает немедленное проведение оперативного вмешательства, чтоб устранить имеющуюся патологию и предотвратить развитие серьезных последствий.

Перед операцией рекомендована инфузионная терапия, вводятся обезболивающие препараты и антибактериальные средства широкого спектра действия. И также перед хирургическим вмешательством важно добиться компенсации полиорганной недостаточности, которая наблюдается на фоне желчного перитонита. После стабилизации состояния больного показана операция.

Специалисты проводят лапаротомию из срединного доступа. Удаляется пораженный желчный пузырь, также необходима санация и дренирование брюшной полости. Врачи обязательно осматривают все места, в которые мог затечь гной, а также те области, где возможно формирование абсцессов. При отсутствии гнойного содержимого или желчи в брюшной полости внимательно анализируется состояние печеночной связи. Ее окрашивание в оливковый оттенок свидетельствует о возможном внутрипеченочном прободении ЖП и образовании абсцесса печени.

После хирургического вмешательства продолжается введение растворов и антибиотиков. Эффективной считается комбинация нескольких антибиотиков, особенно в сочетании с сульфаниламидными препаратами. После получения результатов анализа на чувствительность микрофлоры схема лечения корригируется.

Операция – единственный способ лечения перфорации желчного пузыря

Если у пациента наблюдался перитонит, обязательно в послеоперационном периоде проводят профилактику развития гипертермического синдрома. Повышение температуры тела в сочетании с тахикардией и гипотонией требует применения всех возможных способов для нормализации этих показателей (охлаждение физическими методами, Амидопирин, Пипольфен, введение гидрокортизона).

Параллельно используются следующие средства (с целью дезинтоксикации, снижения интенсивности катаболических реакций, нормализации водного баланса):

• растворы гемодеза и кальция хлорида;
• антиферментные препараты;
• антигистаминные;
• анаболические стероиды;
• глюкоза и физиологический раствор;
• белковые гидролизаты.

Далее важно восстановить функцию желудочно-кишечного тракта, предотвратить развитие пареза и атонии кишечника, появление тромбоэмболических осложнений. Таков план лечения пациентов с перфорацией желчного пузыря. Конкретные лекарственные средства подбираются в индивидуальном порядке.

Заключение

Перфорация любого органа брюшной полости считается крайне тяжелым состояние, требующим немедленного хирургического лечения. Специфических мер профилактики разрыва желчного пузыря не существует, поэтому крайне важно вовремя выявлять и лечить заболевания желудочно-кишечного тракта в целом и органов билиарной системы в частности.